平成30年度の介護報酬改定の論点|通所介護の機能訓練に着目して


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来年2018年(平成30年)に介護報酬改定が行われる。2025年問題と社会保障費の圧迫の問題解決を図るため、実質今回の改定は大きな改定になることが見込まれている。そんな中、通所介護においての大きな論点は「機能訓練」のあり方ではないでしょうか?本稿では現在の厚生労働省や各団体が介護報酬改定をどのように考えているかを考察していきます。

平成30年の介護報酬改定と通所介護について

2015年度(平成27年)の介護報酬改定にて、通所介護の基本報酬が大幅に下がり、特に小規模デイサービスといわれる事業所では大打撃があったとされます。そのような最中、来年に迫った2018年(平成30年)の介護報酬改定においては、個別機能訓練加算の算定などの加算を取得できない事業所においては、さらなる経営の悪化が起こります。

これは2025年問題と社会保障費の財政難が強く関わっており、日本の超高齢社会の持続可能性を考える上でも、通所介護事業所のあり方を考える上でも、意識して考える必要がありそうです。


では、日本の人口問題について簡単に触れていきましょう。

【日本の人口問題について】
我が国の高齢化は急速に進んでおり、1994年に高齢化率が14%を超え「高齢社会」に突入した。団塊の世代が定年退職を迎えた2007年には21%を超え、諸外国に先駆け「超高齢社会」となった。総務省(2014)によると、2014年時点での高齢者数は3,300万人であり、国立社会保障・人口問題研究所(2012)の日本の将来推計人口によると、今後年々増加し2040年に3900万人弱規模でピークアウトするまで増加基調は続くと見込まれている。

また、同研究所によると、高齢化は都市部で急速に進展するとされており、2005年から2025年までの20年間における高齢者の増加数のうち約60%は東京都、神奈川県、大阪府、埼玉県、愛知県、千葉県、北海道、兵庫県、福岡県の都市部(特に関東圏)で占めるようになると報告されている。この問題解決として日本はCCRC(高齢者を地方に移住させる)などのプロジェクトを行っている。問題は山積しているように思われるが、ここでは割愛したい。

他方、人口構造の変化のターニングポイントは2025年であり、金の卵として戦後の象徴とされている1947~1949年生まれの「団塊の世代」が75歳以上となる時期である。東京都福祉保健局高齢対策本部(2011)によると、後期高齢者(75歳以上)は前期高齢者(65歳以上~75歳未満)の6.7倍の認定率になると報告し、秋山(2010)は“60代後半から70代前半に加齢による日常生活自立度に変化がみられる”と報告している。

これらの要因もあり、日本は高齢者に対し「介護予防」の取り組みを推進し、かつ地域包括ケアシステムによる段階的な社会システムを構築しようとしているのである。高齢者においても、「元気で老後を暮らしたい」「健康であり続けたい」と思うのは当然であり、国を中心に国民全体でこの問題を考えていかなければならないのです。


【通所介護と高齢者】
今現在の要介護者と介護保険について見ていこう。
現在、日本の高齢者人口は3,449万人(平成28年9月15日現在推計)で、うち要介護認定を受けている高齢者(65歳以上)は634.3万人で18%の方が受給している。

そのうち3人に1人、約200万人の高齢者が通所介護(デイサービス)を利用しています。かかる状況下で、全国に約43,000事業所(平成27年度)ある通所介護(デイサービス)施設における利用者の約7割は要介護1・2の方であり、日常生活や心身機能の維持向上を図るための機能訓練が求められているのです。


これらの事実から、2018年(平成30年)の介護報酬改定では通所介護の「個別機能訓練」に対する考え方やあり方について、厚生労働省の分科会で検討されているのです。

ーー
出典 秋山弘子(2010)「長寿時代の科学と社会の構想,科学」

介護報酬改定における通所介護の機能訓練の動向

厚生労働省は7月3日、都道府県などの介護保険の担当者を都内に集めて政策説明会を開きました。
 

ここでは2018年(平成30年)の介護報酬改定について取り上げ、利用者の自立支援につながるサービスを積極的に評価していく意思を明確にし、「事業者に対するインセンティブ付与のため、アウトカムなどに応じたメリハリ付けを行う」と報告しています。
 
また、エビデンスを重視する「科学的介護」を中期的に実現していく構想も改めて提示し、「介護保険の理念である自立支援・重度化防止をより一層図っていくことが重要」と理解を求めました。
 
こうした大きなうねりの中で通所介護は今後どうなっていくのか考えていく必要があります。

厚生労働省はすでに、機能訓練の強化を次期改定の論点の1つに据える考えを明かしており、審議会などでは「レスパイトのみの事業所は減算を」との声も出ており、今後の大きな焦点となる見通しとなっています。
 

では具体的にどのような声が出ているかについて、見ていきましょう。

◎財務省
「自立支援・重度化防止に向けたサービスがほとんど行われていない場合には、基本報酬の減算措置も含めた適正化を図るべき」と提言

◎健康保険組合連合会の本多伸行理事
「このままいけば介護の費用はどんどん増えていき、やがて20兆円を超えるだろう。本当に負担していけるのか? 制度を続けられなくなってしまう」と問題を提起し「介護サービスの重要性は分かるが、それを持続させるには給付にメリハリをつけないといけない。しっかり機能訓練を行っていないところは減算する方向を考えるべき」と要請した。

◎日本医師会の鈴木邦彦常任理事
「レスパイトケアのみの事業所は評価を抑え、自立支援の取り組みを評価していくことが必要」と指摘

◎協会けんぽの小林剛理事長
「利用者の社会的孤立の解消や家族負担の軽減という要素も分かるが、制度の持続性を考慮すると機能訓練にリソースを重点化していくべき」と指摘

◎日本看護協会の齋藤訓子副会長
「レスパイトケアも重要だが、介護保険サービスである以上は生活機能の維持・改善に力を入れて欲しい。機能訓練を加算で評価する形が良いのではないか」と述べた

◎民間介護事業推進委員会の稲葉雅之代表委員
「社会的孤立の解消やレスパイトケアだって通所介護の本来の機能。日頃から日常生活圏域に根ざし、その機能をしっかり果たしてくれている事業所も数多く存在する」

◎認知症の人と家族の会の田部井康夫理事
「レスパイトケアがないと家族は介護を続けられなくなる。どうしてレスパイトケアを低く評価するのか、非常に納得がいかない」と抗議。「レスパイトケアは質の高いサービスではない、というように論じるのはどうかやめて欲しい。家族の会としては切にそう願う」


このようにレスパイトケアの重要性は認識しつつ、機能訓練による自立支援の強化を委員の多くは肯定的に捉えているようです。「報酬にメリハリをつけるべき」「リソースを重点化していくべき」こうした意見が続出し、「しっかり機能訓練を行っていないところは減算を」という厳しい意見や主張も飛び出しています。 具体的には既存の「個別機能訓練加算」のさらなる拡充や要件の緩和を提案する委員もいます。

個別機能訓練加算についてもっと知りたい方はこちら
個別機能訓練加算とは|算定要件から実践プログラムまで徹底解説!

介護報酬改定に向けた論点①個別機能訓練加算

通所介護については、規模が小さいほど、個別機能訓練加算の取得率が低くなる一方で、サービス提供1回当たりの単位数は高くなる傾向にあり、規模が小さい事業所に通う利用者にとっては、機能訓練などの質の高いサービスを受ける割合が低いにもかかわらず、高い費用を支払う結果となっている。


このような結果を受けて、2018年度(平成30年)の介護報酬改定では、機能訓練などの自立支援・重度化防止に向けた質の高いサービス提供がほとんど行われていないような場合には、事業所の規模にかかわらず、基本報酬の減算措置も含めた介護報酬の適正化を図るべきなどという声が上がっています。


小規模デイサービスが個別機能訓練加算を算定できない、機能訓練を提供できない理由として、機能訓練を提供するスタッフ(機能訓練指導員)の多くが看護師と兼務であることが考えられます。もともと看護学校時代には運動の勉強はしていません。そのため、ご高齢者に適切な運動方法がわからなかったり、機能訓練に必要な計画である個別機能訓練計画書の書き方がわからないといった問題があるようです。


しかしながら、平成30年の介護報酬改定では、リハビリ専門職と連携した機能訓練を実施する通所介護事業所の報酬が手厚くなり、"自立支援"に繋がる介護を充実していく考えとなっています。


理学療法士や作業療法士などリハビリ専門職が不在の通所介護事業所にオススメのサービスに【リハプラン】があります。こちらのサービスは、個別機能訓練加算の算定に必要な「通所介護計画書」がカンタンに作成することができます。さらに、どんな運動をしたらいいのか?などの機能訓練のお悩みをリハビリの専門家がサポートしてくれます。


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介護報酬改定に向けた論点②通所介護の提供時間

介護報酬改定に向けた論点として、2つ目に通所介護における「提供時間」の指摘についてご紹介します。


平成28年2月に行われた第5回一億総活躍社会に関する意見交換会での発言です。

「(前略)さらにその両立を考える際には、これもポイントなのですけれども、育児・ 介護を受ける側の生活サイクルを中心に考える必要がございます。 例えば、私もそうなのですけれども、育児と仕事を両立する場合には、遅くとも午後7時過ぎに退社しないと通勤時間によっては保育所に間に合わないということになります。私はきょうは大丈夫です。さらに子供の入浴とか就寝時間は決められているわけで す。9時に子供は寝させなくてはいけない。そうすると、結局そこから逆算すると、男女ともに午後7時半前くらいには飛び出ないと、実はそれに間に合わない。 そういうようなライフスタイルを我々全員が享受するような社会でないと当然、育児と仕事の両立とか、介護と仕事の両立はできない。 さらに介護と仕事の両立を考えた場合に、例えば介護デイサービスの一般提供時間は8時間です。その介護と仕事の両立がこれで可能かどうかは疑問です。というのも保育所の基本開所時間は後から説明しますけれども、11時間です。それとの比較で考えたら自明で、これで果たして介護と仕事の両立になるのかというのは、一層のサービス支援ということで考えてなくてはいけないということです。」


このように介護者を抱える家族において、通所介護サービスの提供時間が短いと働きながら介護を続けることが困難ということになります。

これからの時代は、「育児」と「仕事」の両立だけでなく「介護」と「仕事」の両立も非常に重要になってきます。そのため通所介護の提供時間の見直しも検討されています。

介護報酬改定に向けた論点③リハビリ職種の配置の重要性

介護報酬改定に向けた論点として、3つ目に通所介護における「リハビリ職種の配置の重要性」についてご紹介します。

上図の結果を見ると「個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱ」を算定しているかよりも「リハビリ職種の配置(PT・OT・ST)」の配置があるかが「障害高齢者の日常生活自立度」の維持・改善に重要になることがわかります。

このようなことから2018年(平成30年)の介護報酬改定では、「通所介護と通所リハビリの役割分担と機能強化」も着目されています。



【自立支援・重度化予防を推進する観点からのリハビリテーション機能の強化】
(前略)
調査研究によれば、通所リハビリテーションと通所介護を比較した場合、通所リハビリテーションの方が、リハビリテーション専門職が多く配置され、日常生活自立度や要介護度に改善がみられ、その差はリハビリテーション専門職の配置の差とも考えられる。一方で、サービスの利用時間等については類似していた。

また、リハビリテーション専門職と介護職が連携して訪問系のサービスの提供を行うことについて、事業所やヘルパー、ケアマネジャー、利用者等から良好な評価が得られていたとの調査研究もある。

これらの状況を踏まえ、リハビリテーションについては、以下の観点からの見直しを平成30年度介護報酬改定にあわせて検討することとするのが適当である。

◎通所リハビリテーションと通所介護の役割分担と機能強化、特に通所リハビリテーションについて、リハビリテーション専門職の配置促進や短時間のサービス提供の充実
◎通所・訪問リハビリテーションを含めた、退院後の早期のリハビリテーションの介入の促進
◎職種間や介護事業所間の連携の強化

これに関して、短時間のリハビリテーションが本来あるべき姿であることから、例えば時間区分を通所介護と通所リハビリテーションで分けるなど特徴づけてはどうかとの意見があった。

まとめ|介護報酬改定の今後のスケジュール

最後に、2018年の介護報酬改定までの今後のスケジュールをご紹介しておきます。それぞれの時期に厚生労働省より議論の内容や案について開示がありますのでみさなんもアンテナを立てて、今後の動向をチェックしておきましょう。



【2017年(平成29年)】
・4月~夏頃:各介護サービス等の主な論点について議論、事業者団体ヒアリング
・秋頃~12月:各介護サービス等の具体的な方向性について議論
・12月中旬:報酬・基準に関する基本的な考え方の整理・取りまとめ

【2018年(平成30年度)政府予算編成】
・1~2月頃:介護報酬改定案 諮問・答申
・3月上旬:単位や要件など公表(官報告示)   
・3月下旬:厚労省改定Q&A          
・4月:介護報酬改定



▼合わせて介護報酬改定に至るまでの経緯について振り返ってみませんか?介護保険制度改定の経緯については下記の記事をご覧ください。

合わせてご覧ください♬
【関連記事】これまでの介護保険制度改定の経緯と今後の介護報酬改定の動向

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この記事は、医療・医学に関する理解・知識を深めるためのものであり、特定の治療法・医学的見解を支持・推奨するものではありません。この記事の情報を用いて行う行動は、利用者ご自身の責任において行って頂きますようお願い致します。
 
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